Keyhole手术入路--颞下开颅经硬膜外入路显露内听道之经岩尖扩大入路显露后颅窝

导言keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。

颞下开颅经硬膜外入路显露内听道之经岩尖扩大入路显露后颅窝

这个技术是指颞下keyhole开颅经硬膜外入路显露颞骨上面。这种颞下入路的变型之目的是打开IAC，显露面神经、上前庭神经、耳蜗神经和下前庭神经。图示经颞下开颅显露内听道。在仔细去除内听道顶壁后，显露面神经、上前庭神经、耳蜗神经和下前庭神经

在弓状隆起处仔细辨认岩浅大神经和上半规管后，整个内听道的走行就可准确的勾画出来，这样有利于避免损伤敏感脆弱的前庭耳蜗结构。按照William F. House和Ugo Fisch的方法标记“蓝线”。用小磨钻（磨除时注意要不断地持续冲水）部分去除弓状隆起的浅表骨质。弓状隆起的下方即为上半规管。“蓝线”和岩大神经共同勾画出内听道的走行。

左侧。在辨认GSPN和蓝线（即上半规管）后，就可准确的勾画出IAC的走行。

位于IAC内并向CPA生长的小听神经瘤（直径<5mm），可用这个手术入路切除之。当肿瘤完全位于内听道内时，尤为适合。这个手术入路的目的是：在完成肿瘤全切的同时，保护听力维持在术前水平以及正常的面神经功能。有时，前庭功能也能保留。

如上所述，颞下入路的优势在于可以提供显露内听道的途径。而如果将开颅的范围向前延伸，打开颞颅底硬脑膜后，就可显露鞍上和桥小脑结构。

手术技术

1. 手术体位和术中监护

全麻后，放置腰大池引流管。硬膜外操作前的最重要的步骤就是充分释放脑脊液，以降低颞叶的张力。除了放腰大池引流外，还有一种方法--在从硬膜外牵拉、抬高颞叶前，先在硬膜脑上切开一小口，释放脑脊液。

面神经肌电图是最基本的术中监测，有利于安全显露内听道的硬脑膜。通常，从解剖上比较容易识别面神经，而术中监测可确保在肿瘤切除过程中面神经能得以无损伤保护。

患者仰卧位，头部上抬高于胸骨平面，同侧肩部垫高；Mayfield头架固定，单钉置于额部，可避免其妨碍手术操作。

Step 1：头部抬高，高于胸部，以利于颅内静脉回流，并可有效的减轻颈部结构压力。与颞下前、后入路相比，头部抬高的角度应更大，这样可更好的显露IAC。

Step 2：随后，将头部向对侧旋转80°。这时，IAC的方向应是垂直的，这样方便解剖定位和手术操作。

Step 3：头部侧屈10°-15°，有利于依靠重力牵拉颞叶。与颞下前、后入路相比，这种硬膜外路径所需要的侧屈角度可小一些，方便IAC的显露。

Step 4：与颞下前、后入路一样，头部后伸10°，这可使术者操作舒适。此外，轻微的后伸还可避免气道、喉部和颈部血管受到过度挤压。

2. 解剖标记和定位

这个手术入路需要掌握的关键解剖结构有：眶外侧缘、颧弓、关节结节、外耳道、乳突和乳突上嵴。注意：耳颞神经和颞浅动脉的走行。图示颞颧区关键解剖结构和开颅位置。骨窗中心应置于EAC水平，皮肤切口位于耳前、颞浅动脉后方。

标记关键解剖结构后，就可确定手术切口和开颅位置。骨窗的基底对应于乳突上嵴；骨窗的中心对应着EAC。骨窗面积约25x25mm，需充分显露IAC；直型手术切口长约5cm，位于耳前，避免损伤耳颞神经和颞浅动脉。 

3. 开颅

Step 1：左侧。耳屏前直切口，分离颞浅动脉和耳颞神经，然后向前牵开并保护之。 

Step 2：乳突牵开器牵开。”Y”型切开颞肌筋膜，显露颞肌。注意：将颞浅动脉向前方移位牵开。

Step 3：如图所示牵开、固定筋膜，显露颞肌。

Step 4：钝性剥离子从下方乳突上嵴和颧弓处剥离颞肌，显露颞骨鳞部。颞肌后部通常较薄，因而没必要切开即可充分显露颞骨。

Step 5：于乳突上嵴后部钻孔一个，即打开中颅窝。

Step 6：适当扩大骨孔，铣刀先自后向前、与颧弓平行铣开颅骨。

Step 7：再从骨孔处“C”型游离骨瓣，宽约25mm、高约25mm。这里要注意，骨瓣高度必须保证2.5cm，方可良好显露内听道。此操作要注意避免损伤硬脑膜。

Step 8：如术前未放置腰大池引流，那么就需在硬脑膜上切一小口，打开脑皮层表面的蛛网膜下腔，释放脑脊液。如此，可最大程度的降低颞叶牵拉的力度。去除骨瓣后，小磨钻磨除骨窗下缘的内板（此部操作应注意保护好硬脑膜），这样可增加手术视角和操作自由度。如乳突气房开放，应严密封堵。

Step 9：仔细剥离颅底硬脑膜，并牵开，显露中颅窝底。

4. 硬膜外-硬膜下操作

Step 1：左侧。新鲜尸体标本。牵开硬脑膜后，显露岩浅大神经（GSPN）。仔细游离GSPN，于其前缘可见MMA及棘孔。

Step 2：进一步牵开硬脑膜，显露岩骨嵴和弓状隆起。用小磨钻部分磨除覆盖上半规管的薄层骨质，目的是为了精准定位。上半规管蓝线（结合岩大神经）可精确的界定内听道的走行。

Step 3：根据上述的解剖定位，小磨钻打开IAC。注意：蓝线、GSPN和磨钻方向之间的相互关系。

Step 4：显露IAC硬脑膜和后颅窝，显微椎板咬骨钳去除深部骨质。

Step 5：打开硬脑膜即可见前庭上神经和面神经。注意观察AICA的环襻，背景亦可见脑干，颞下入路最大的优势就在于——可清楚的显露IAC及其内容物。

Step 6：向前进一步磨除岩尖，即可显露脑干的外侧面。注意观察：外展神经穿行于Dorello管。特别需要注意的是：勿损伤耳蜗。

Step 7：打开颞下硬脑膜，切开小脑幕，显露环池结构。注意观察：Dandy岩静脉，用显微剪刀分离滑车神经周围的蛛网膜。 

Step 8：继续向前分离，进入桥脑的腹外侧面。注意观察：滑车、三叉神经以及BA。

Step 9：切除Dandy岩静脉后，可充分显露动眼、滑车和三叉神经。注意观察：BA主干以及SCA双干。

Step 10：观察BA顶端的SCA及P1段、动眼和滑车神经。

Step 11：切除岩尖、分开小脑幕后，显露桥脑前外侧面。充分显露BA主干、从AICA到SCA、动眼神经、滑车神经、三叉神经以及外展神经。

Step 12：再向后方探查，观察三叉、外展和面听神经之间的关系。

5. 关颅

完成颅内操作后，硬膜下生理盐水冲洗。此处硬脑膜水密缝合几乎不可能，但也需仔细缝合，有助于后颅窝硬脑膜重建。颞肌及筋膜的严密缝合可有效的避免术后脑脊液漏，并可封堵内听道骨缺损。部分病例还可于硬膜外使用腹部脂肪修补。钛片固定骨瓣。彻底止血后，间断缝合颞肌、筋膜，皮内连续缝合头皮。因切口较小，不必也不推荐放置引流管，以避免术后脑脊液漏。

手术风险

• 术前计划不详细、手术体位摆放不合适均可影响术野的显露。

• 耳前神经血管损伤。

• 当乳突气房开放无法避免时，应严密封堵，以避免术后脑脊液鼻漏和脑膜炎。

• 开颅时损伤硬脑膜，尤其是老年人。这并不一定会造成严重后果，但有时会使硬膜外操作变得复杂。在完成颅内操作后，应间断或连续缝合硬脑膜。

• 脑压板牵拉颞叶可造成脑组织损伤。合适的手术体位，早期释放脑脊液（可通过打开皮层蛛网膜下腔或术前放置腰大池引流）可有效地避免此并发症。

• 硬膜外牵拉时可损伤岩浅大神经和岩浅小神经，通常不会产生严重神经功能障碍。

• 上半规管损伤可造成前庭功能障碍，出现暂时性恶心、呕吐。耳蜗损伤可造成术后同侧耳聋。

• IAC内面神经损伤可导致术后面瘫。

• 中后颅窝神经血管损伤可造成术后相应神经功能障碍。

• 颅内止血不彻底可造成术后颅内血肿。

• 硬脑膜缝合不严密可造成术后脑脊液漏。乳突气房开放，术后可出现脑脊液鼻漏。

• 软组织止血不彻底可造成术后软组织血肿。

手术技巧

• 术前花时间做好计划、设计好手术体位。

• 头部旋转80°可良好显露IAC。

• 与颞下前、颞下后入路对比，这种硬膜外入路需要侧屈的角度更小、抬高的角度更大。 

• 开刀前需搞清楚以下内容：手术入路相关骨结构和神经血管结构；骨窗位置；皮肤切口。

• 耳前直切口，注意保护好颞浅动脉和耳颞神经。

• “Y”型切开颞肌筋膜，如图所示牵开固定。其中，基底筋膜瓣（颧弓侧）还可用于硬膜修补。 

• 绝大多数情况下，颞肌的剥离都可使用钝性剥离子完成，不需切开颞肌。 

• 游离骨瓣步骤：1. 颅骨钻孔；2. 平行于乳突上嵴和颧弓铣开颞底颅骨；3. 半弧形游离骨瓣。 

• 骨窗高度至少2.5cm（从颧弓处测量），这样方可获得内听道的充分显露。 

• 磨除骨窗颞底的内板，此步骤重要性在于增大手术视角和操作自由度。 

• 如乳突气房开放不可避免，需仔细封堵。封堵材料可用骨蜡、筋膜瓣或颞肌。 

• 为尽可能降低颞叶的牵拉力度，可在硬脑膜上切开一小口，打开皮层蛛网膜下腔。也可在术前放置腰大池引流。 

•  使用“蓝线”技术，精确定位内听道走行。 

• 可通过“打开颞下硬脑膜、切开小脑幕”，拓展IAC的硬膜外入路。磨除岩尖可进一步可扩大中后颅窝的显露。

•  硬脑膜尽可能水密缝合。或可使用肌肉瓣、腹部脂肪组织进行后颅窝硬脑膜的修补。

• 如术后发生脑脊液鼻漏，可放置腰大池引流。

• 骨孔处用钛片固定、封堵。

•  为避免术后脑脊液漏，不推荐放置引流管。 

周岩 博士

空军总医院神经外科副主任医师

周岩，医学博士，空军总医院神经外科副主任医师，全军神经生物委员会委员。2002年-2008年师从国内著名神经外科专家解放军总医院（301医院）神经外科余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全军医疗成果二等奖。

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